Texto retirado de: https://lists.riseup.net/www/arc/estudiolivre/2006-05/msg00377.html
Seu perfil
1-Idade: ......anos
2-Você é
( ) Mulher
( ) Homem
3-Escolaridade
( ) Ensino Fundamental série
( ) Ensino Médio série
( ) Ensino Superior (completo ou incompleto)
( ) Participo de projeto de educação popular/comunitária
( ) Nenhuma das respostas anteriores
4-Ocupação
(Exemplo: Sou estudante, sou bancária/o, sou caixa, estou desempregada/o) ......
5-O telecentro/ Pontos de cultura é importante para você?
( ) Sim, muito
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
6-Quantas vezes você vai ao telecentro/pontos de cultura?
( ) Uma vez por semana
( ) De 3 a 5 vezes por semana
( ) Uma vez por mês ou menos
( ) Todos os dias
7-Em que parte do dia você costuma ir ao telecentro/pontos?
( ) Manhã
( ) Tarde
( ) Noite
8-Você tem e-mail?
( ) Sim
( ) Não tenho, mas quero ter
( ) Não sei o que é e-mail
( ) Não tenho interesse de ter e-mail
9-Quais são as principais atividades que você faz no telecentro/pontos? Marque quantas opções você quiser.
( ) Envio e recebo mensagens
( ) Participo de chats e jogos
( ) Participo das oficinas oferecidas pelo Telecentro/pontos
( ) Pesquiso na Internet
( ) Leio jornais e revistas
( ) Procuro emprego
( ) Faço trabalhos e escrevo textos
( ) Outros. Quais? ......
Sobre o telecentro/pontos
10- Quais são os tipos de páginas na Internet que você costuma visitar? Marque quantas opções você quiser.
( ) Serviços (e-mail gratuito, bancos, páginas de busca, etc.)
( ) Esportes
( ) Emprego
( ) Chat
( ) Informações e serviços do governo (Imposto de renda, saldo do INSS, etc.)
( ) Educação
( ) Diversão
( ) Compras
( ) Pesquisas
( ) Notícias
( ) Outros. Quais? ......
11-Quais serviços você gostaria de encontrar no telecentro além dos que você já encontra? ......
12-De que atividades você gostaria de participar no telecentro/pontos? Marque quantas opções você quiser
( ) Cursos
( )Palestras
( ) Eventos
( ) Outros. Quais?
13-Que assuntos você gostaria de ver abordados nestas atividades? (escolha até 3 assuntos) ......
Você ou sua comunidade tem histórias e/ou notícias para contar?
( ) Sim
( ) Não
14-Você gostaria de escrever e publicar essas histórias e notícias na Internet?
( ) Sim
( ) Não
15-Há algum meio de comunicação sendo produzido em sua comunidade (rádio, TV, jornal, etc)?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
16-Você participa (ou gostaria de participar) deste meio de comunicação?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
17-Que assuntos ou fatos da sua comunidade você gostaria de ver publicados na internet?
O que mudou na sua vida com o telecentro/pontos? ......
18-E o que mudou na comunidade? ......
19-Complete a frase: Para mim, o telecentro/pontos é um espaço onde eu posso......